Что такое ОМС: обязательное медицинское страхование 2018

Система ОМС в РФ

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) — это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции Российской Федерации).

ВОЗ — один из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для внедрения системы ОМС применяется ряд правовых, экономических и организационных мер. Они предназначены для обеспечения и гарантии оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в надлежащие сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств обязательного медицинского страхования на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования соответствующие территориальные фонды открываются в каждом субъекте Российской Федерации. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта Российской Федерации, входящих в систему ОМС.

Страховая медицинская организация (Страховщик)

Медицинская страховая организация (страховщик) — это страховая компания, которая специализируется на обязательном медицинском страховании и контроле за расходованием средств медицинскими учреждениями, а также полнотой и качеством оказываемых лечебными учреждениями услуг. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному разрешению. Страховые компании не могут осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования без специальной лицензии. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по соглашению ИМО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Договор ОМС

Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, по которому страховщик обязуется организовать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам и осуществлять финансовый контроль за деятельностью медицинских учреждений, а страхователь обязуется произвести оплату страховые взносы, предусмотренные договором. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия, которые должны в нем содержаться, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Но в обязательном порядке он должен содержать информацию о:

  • названия сторон;
  • условия контракта;
  • количество застрахованных граждан;
  • производить страховые взносы;
  • права и обязанности сторон;
  • ответственность сторон.

Следует отметить, что договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем и страховщиком и застрахованным лицом — гражданином, т.е нам выдается полис обязательного медицинского страхования. Политика ВОЗ имеет договорную силу. С 2011 г., т.е с 01.05.2011 г на территории Российской Федерации на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» действует единый полис обязательного медицинского страхования был представлен. Для замены старого полиса ОМС на новый необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая вместо старого полиса выдаст временное свидетельство (имеющее силу полиса ОМС), подтверждающее факт нового полиса, срок действия 30 дней. С его помощью вы также можете запросить медицинскую помощь на 30 дней, и вы не можете отказаться от нее. И как только ваш индивидуальный полис ОМС будет готов, а это займет не более месяца, вы получите уведомление о времени и месте получения полиса. Подробнее о порядке оформления полиса читайте в статье «Как оформить полис обязательного медицинского страхования» с подробными инструкциями. Полисы обязательного медицинского страхования одного образца действуют на всей территории Российской Федерации и не подлежат обмену при смене места работы или места жительства. Для справки: Срок действия полисов обязательного медицинского страхования старого образца — до 01.01.2014

Преимущества ОМС

  • Вам помогут повсюду в Российской Федерации.
  • можно связаться с муниципальным или частным учреждением, если оно является членом системы ОМС.
  • Гражданин может сам выбрать страховщика, медицинскую организацию и врача.
  • Страховщик обязан следить за качеством предоставляемых услуг и защищать права застрахованных в случае нарушений.
  • Время ожидания обращения за медицинской помощью строго ограничено. Например, скорая помощь должна прибыть в течение 2 часов, а назначенный прием к терапевту должен состояться не позднее, чем через сутки после вызова. Госпитализацию следует ожидать не позднее, чем через 30 дней после получения направления.

Термины:

  • Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Это система правовых, экономических и организационных мер, созданная государством для обеспечения того, чтобы застрахованный получил бесплатную медицинскую помощь (в случае страхового случая). Осуществление осуществляется фондами обязательного медицинского страхования в условиях, установленных территориальной и / или базовой программой обязательного медицинского страхования.

  • Предметом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с наступлением события, составляющего страховой случай.

  • Застрахованный риск — это ожидаемое событие, наступление которого влечет за собой необходимость оплаты медицинского лечения, оказанного застрахованному.

  • Страховой случай — наступившее событие (болезнь, несчастный случай, иное состояние здоровья застрахованного, меры профилактики), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховая защита по территориальной программе обязательного медицинского страхования. К страховым случаям относятся болезни, травмы, другие состояния здоровья, требующие медицинской помощи, а также профилактические меры.

  • Страховая защита по обязательному медицинскому страхованию — выполнение обязательств по оказанию (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

  • Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию — это обязательные платежи страхователей. Взносы обезличены, они предназначены для реализации права застрахованного на получение страховой защиты. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Для работников — работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признанные индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, работающие в частных фирмах, нотариусы, юристы, арбитражные управляющие.

  • Застрахованное лицо — лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2012 г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (определяет права и обязанности застрахованных).

  • Базовая программа медицинского страхования является частью программы государственных гарантий, предназначенной для предоставления бесплатного медицинского обслуживания. Он определяет права застрахованных, осуществляемые за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации. Он устанавливает единые требования для соответствующих территориальных программ.

  • Территориальная программа обязательного медицинского страхования является частью территориальной программы государственных гарантий, направленной на оказание бесплатной помощи. Он определяет права застрахованных, осуществляемые за счет средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, отвечающие единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ВОЗ» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, в Ростове-на-Дону и Ростовской области, в Кемерово и в Кемеровской области, в Твери и в Тверской области, в Краснодаре и в Краснодарском крае; Великий Новгород и Новгородская область, Челябинск и Челябинская область, Тула и Тульская область, Брянск и Брянская область.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Координацию работы организаций, участвующих в системе, и финансирование обеспечивает фонд ОМС — территориальный и федеральный. Его бюджет пополняется за счет:

  • Взносы, которые работодатели платят за персонал.
  • Взносы самозанятых и индивидуальных предпринимателей.
  • Поступления из областного бюджета (средства направляются на помощь пенсионерам, инвалидам, детям, безработным).

Принципы ОМС

  • Предоставить гарантии оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая по базовой и территориальной программам.
  • Уважение стабильности финансовой системы обязательного медицинского страхования на основе эквивалентности страхового покрытия и средств ОМС.
  • Обязанность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.
  • Государство гарантирует, что права застрахованного в отношении выполнения своих обязательств перед ним будут соблюдаться независимо от финансового положения страховщика.
  • Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.
  • Равное представительство субъектов и участников ОМС в компетентных органах управления.
Оплата

Система обязательного медицинского страхования основана на принципе «общественной солидарности»: когда богатые платят бедным, здоровые платят больным. Обязательное медицинское страхование основано на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Стоимость лечения по этой системе должна быть возмещена в зависимости от объема и качества выполненной работы. При этом необходимо следить за целевым использованием средств. Такой подход оптимизирует инфраструктуру системы здравоохранения и повысит эффективность использования ресурсов.

Какие услуги оказываются бесплатно?

Обязательное медицинское страхование граждан РФ (базовая программа) предусматривает помощь при:

  1. Беременность.
  2. Я ухожу.
  3. Дефекты развития.
  4. Инфекционные заболевания (за исключением ИПП, туберкулеза, ВИЧ).
  5. Нарушения обмена веществ.
  6. Новообразования.
  7. Заболевания нервной, эндокринной системы, кожи, ушей, глаз, органов дыхания, пищеварения и др.
  8. Травмы, отравления.

Не так давно в базовую программу входила высокотехнологичная помощь: экстракорпоральное оплодотворение, аудиологический скрининг и т.д. Кроме того, в перечень услуг входят вакцинация, неотложная и первичная помощь, физиотерапия, а также массаж и хирургическое вмешательство (только по показаниям). Кроме того, ОМС предусматривает медицинское обследование. Это обследование, в ходе которого можно определить состояние здоровья и выявить проблему на ранней стадии (онкология, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Гражданам в возрасте от 18 до 39 лет рекомендуется проходить медицинский осмотр каждые 3 года. С 40 лет нужно обращаться к врачу один раз в год. Профилактическое обследование могут пройти люди любого возраста — «урезанный» вариант клинического обследования. Кроме того, в регионах запущена собственная программа, которая может включать дополнительные услуги. Их список опубликован на сайте территориального фонда.

В полис также входит получение бесплатных лекарств. Однако это касается только препаратов, перечисленных в жизненно важном списке (омепразол, дротаверин, атропин, лактулоза, лоперамид, инсулин и т.д.).

Оцените статью
Полис ОМС.онлайн
Adblock
detector